Le maintien de l’autonomie de nos aînés est un défi majeur pour le territoire du Cœur d’Ostrevent. Pour y répondre, la CPTS a structuré un parcours dédié visant à fluidifier la prise en charge des seniors, particulièrement lors des moments critiques comme l'hospitalisation ou le retour à domicile.
Pour éviter les ruptures de soins, la CPTS travaille en étroite collaboration avec les structures hospitalières locales. Nous participons activement au comité Ville-Hôpital du CH de Somain et organisons des rencontres avec le CH de Douaipour optimiser le partage d'informations entre les services hospitaliers et vos professionnels de santé de ville.
L'outil clé : La « Carte Santé »
Afin de sécuriser les transitions et de garantir que chaque soignant dispose des informations essentielles en temps réel, la CPTS a créé la Carte Santé.
- C'est quoi ? Une carte gratuite, au format d'une carte Vitale, que le patient garde toujours sur lui.
- À quoi ça sert ? Elle permet une meilleure prise en charge par l'ensemble des professionnels de santé et constitue un outil précieux en cas d'hospitalisation d'urgence.
- Que contient-elle ? Les informations vitales (groupe sanguin, allergies, port d'un pacemaker, traitements anticoagulants) ainsi que les coordonnées de l’équipe traitante complète (médecin, infirmier, pharmacien, kinésithérapeute, IPA...).
Les 3 étapes pour un retour à domicile réussi
Grâce à ce parcours et à l'utilisation de la Carte Santé, nous encourageons les patients et leurs familles à suivre trois étapes clés lors d'une hospitalisation :
- Prévenir l'équipe traitante habituelle dès l'entrée à l'hôpital et 24h avant la sortie pour organiser le retour.
- Demander que les soignants de ville soient associés et informés officiellement de la date de sortie.
- Transmettre le résumé d'hospitalisation et les prescriptions indispensables aux soignants dès le retour à la maison pour garantir la continuité des soins.
Une dynamique de territoire
Le parcours de la personne âgée fragilisée, c'est aussi un réseau solidaire. Un groupe de travail dédié réunit régulièrement les acteurs du secteur (GHT, CLIC, services d'aide à domicile, ESPRAD) pour améliorer les pratiques. À noter : Une soirée théâtre thématique sera organisée début 2026 pour sensibiliser tous les acteurs et les usagers à ces enjeux de coordination.
